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Ihr Name (Pflichtfeld)

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Ihre Adresse

Name des Pflegebedürftigen

Geburtsdatum des Pflegebedürftigen

Gewicht des Pflegebedürftigen

Mentale Lage des Pflegebedürftigen

Mobilität des Pflegebedürftigen

Toilette des Pflegebedürftigen

Krankheiten des Pflegebedürftigen

Adresse des Pflegeortes

Pflegestufe des Pflegebedürftigen

Bleibt der ambulante Pflegedienst tätig
 Ja Nein

Die zu reinigende Fläche

Müssen weitere Personen betreut werden
 Ja Nein

Müssen Haustiere betreut werden
 Ja Nein

Ist ein Auto vorhanden
 Ja Nein

Weitere Angaben zum Haushalt

Persönliche Anforderungen an den/die PflegerIn

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